神戸・東京で美容医療を提供するルネッサンス美容外科医院の二重埋没法「切らない二重術」　二重・目の整形

麻酔液の調整

ルネッサンスでは注入刺激の無い麻酔液を使用しますので、麻酔注射時の注入痛はありません。

麻酔液の注射の痛みの原因は麻酔液の酸性度(低いpH)にあります。麻酔液に緩衝剤を添加してpH調整することで注入時の痛みは無くなります。

他院で埋没法を受けられた方が「麻酔が一番痛かった」という話をよく聞きます。

麻酔液には血管を収縮させるアドレナリンという薬剤が添加されているのですが、これにより薬液の酸性度が高くなり組織刺激性が高まり注射時に痛みを強く感じる原因です。

アドレナリンは局所の血管収縮を来たし、それにより局所に滞留する麻酔液の持続時間を長くする効果があります。血管が収縮することによって処置時の出血を軽減する効果も高く、局所麻酔下で行う小手術ではよく使用されるのですが、アドレナリン非添加の麻酔液と比較すると酸度か高くなっています。これにより麻酔時に、組織に麻酔液が浸透する際に強い刺激痛を感じるのです。

ルネッサンス美容外科医院では、麻酔液に酸性度が緩和するよう薬液のpHを調整していますので、麻酔注入時の痛みは全くありませんのでご安心ください。

※処置時にアイプチの使用によりまぶたの皮膚が強い炎症を起こしている方がいますが、この場合は炎症により局所がアシドーシス(酸性化)に傾いているので、麻酔液の注入痛を感じたり、麻酔そのものが効きにくいことがあります。

そして炎症により毛細血管も増殖しているため処置時の出血も多くなる傾向にあります。そのため、アイプチ等の使用でまぶたの皮膚が強い炎症を起こしている場合は、1週間ほどアイプチの使用をやめていただき、ステロイド入りの軟膏を使用していただくことによって皮膚状態を改善させてから処置を行うことを推奨しています。

麻酔の方法

ルネッサンスでは麻酔注射の針を刺す痛みを無くすための事前処置を行っています。

麻酔の注射針を刺す痛みを無くす工夫も大事です。皮膚には塗布麻酔、まぶたの裏には点眼麻酔を処置前に使用しますので針を刺す痛みも無くなります。

麻酔液が入った後の術中操作はもちろん全く痛くありませんが、できれば麻酔の針で刺す痛みすら無い方が好ましいです。なぜなら、まぶたの処置においては痛みをこらえるために息んだりすることで出血が多くなったり、術後の腫れの程度にも影響を与える原因になるからです。

処置のすべてのステップにおいて患者様に”痛みを感じさせない”、”痛みを我慢させない”ようにして、処置中常にリラックスしていただくことが、術後の腫れを少なくする最大のテクニックだと考えます。埋没法では、まぶたの表面(皮膚)とまぶたの裏面(結膜)の両面に麻酔をする必要があります。

使用する注射針は、極めて細いのですがそのまま注射すると無痛ではありません。皮膚面には経皮吸収型の塗布麻酔、まぶたの裏の結膜面には粘膜吸収型の点眼麻酔を使用しますので、麻酔注射時も通常痛みを感じることはありません。

点眼麻酔は点眼してもすぐに流れ出してしまいますし、さらに涙液で薄められてしまい粘膜面に長時間滞留させることができないので、1回だけの点眼では無痛に近い状態を得るのは難しく、時間差で2回〜3回の点眼が必要となります。

※点眼麻酔は効き方に若干個人差がありますので少しだけチクっと感じることもありますが、決して強い痛みではありませんのでご安心ください。

麻酔注射針の選定

麻酔注射針の直径も術後のダウンタイムに影響します。二重埋没法では麻酔の注射針は可能な限り細いものを使用することで、麻酔時の針穿刺時の皮下出血の可能性を最小限にしています。

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二重埋没法では画像1の左端の34ゲージの超極細ニードルを使用しています。

画像1で4種類の注射針を見てください。右から23ゲージ、27Gゲージ、32ゲージ、34ゲージの順に並べています。右から順に針が細くなっているのがお分かりいただけると思います。

数字が大きいほど細い針です。23ゲージは通常、血液検査等の採血に使用される針です。

画像2で23ゲージ針と34ゲージ針を並べて比較すると、いかに34ゲージの針が細いかご理解していただけると思います。埋没法の麻酔では30ゲージ前後の針を使用するクリニックがほとんどですが、ルネッサンス美容外科医院では34ゲージの極細針を使用しています。34ゲージとは針の直径が0.18mmと極めて細い針で、主に糖尿病等で自己注射に使用する針です。

針が細いと刺入時の痛みの低減につながりますが、刺入時に皮下出血する可能性が低くなることが最大のメリットです。処置時は緊張している方が多く、血圧もやや高めになっているせいで、外径の太い針では麻酔時の注射の際に皮下出血でまぶたが青くなってしまうことがあります。

皮下出血の範囲が広いと術後のダウンタイムもそれだけ長引きます。34ゲージ注射針であれば、こういった皮下出血の発生頻度が低いため、ダウンタイムの低減に繋がるのです。

使用する糸の選定

糸の決定には細さと色と強度が重要です。糸の選定する上で、重要な3つの要素があります。

• 1.可能な限り細い糸であること
• 2.可能な限り目立たない色であること
• 3.埋没法で二重まぶたを維持するための強度を有すること

二重埋没法では、埋没法の使用において強度が十分な7-0という糸の規格の中でも8-0近い極めて細い糸、さらに色が薄めの青色ナイロン糸を使用しています。

重要な要素の1と2で「可能な限り」と表現したのは、埋没法で使用する糸は単純に細ければ細いほど良いわけでもなく、またその存在が単純に見えにくい糸であれば良いというわけではないからです。

糸の太さはどのくらいが良いのでしょうか。糸が太いと強度はありますが、結び目が大きくなり目を閉じた時に結び目の部分が皮膚を盛り上げてしまい糸の存在がわかってしまうことがあります。

細過ぎると、上眼瞼挙筋と皮膚との間でブリッジの役割を果たすものとして強度が足りず切れてしまう可能性があります。一日で瞬きの回数は約2万回なので糸の強度は大切な要素です。

糸の太さの場合も6-0、7-0、8-0のように数字が大きくなるほど細い糸です。一般的に埋没法では7-0の糸を使用します。極めて細い糸ですが、埋没法におけるブリッジの役割を果たす糸として十分な強度があります。しかし、同じ7-0の規格の糸と言ってもメーカーによって糸の断面直径の違いがあります。

7-0の規格の糸は断面直径が0.050mm〜0.069mmという範囲で製造されているのです。実際手に取ってみた際に7-0の規格でも、8-0に近い細さのものもあれば、6-0かと思えるほど太く感じる糸もあります。7-0という公称号数が同一である以上は、決められた最低限の糸の「引張り強さ」は約束されているので、なるべく結び目を小さく、かつ皮膚表面からその走行が視認できないよう細い糸を選ぶべきだと考えます。6-0の糸は皮下を走行する糸が明らかに視認できることがあります。黒い糸ならなおさらです。

また糸の結び目が大きくなりやすいので、閉眼時に盛り上がりで糸の結び目の存在がわかってしまうこともあります。そうかと言って8-0は細すぎて強度が7-0の糸に比べ半減してしまうので埋没法では使用すべきではないと考えます。ルネッサンス美容外科医院では、7-0規格の中でも細めの7-0糸を使用しています。皮下を走行する糸を視認することはできませんし糸の結び目も極めて小さくできます。 そして重要なのは強度の面も十分に担保されるということです。

糸の色については、黒色の糸を使用する施設もありますが、まぶたが加齢等で痩せている場合など特に伏し目の時などに結び目がはっきりと透けて見えることが多いため、埋没法の処置の場合の糸としては不適切です。ルネッサンス美容外科医院では、色調の比較的淡い青の糸を選択しています。この色調であれば、7-0という糸自体の細さもあり、糸の走行が透けて見えることもなく結び目が皮膚表面で盛り上がる可能性が低くなるのです。

ルネッサンス美容外科医院では、たかが糸と思われるかもしれませんが、その糸についても「こだわり」と「根拠」を持って選定しています。

「なぜ透明に近い糸や白い糸も存在するのに使用しないのか?」という疑問を抱く方もおられるのではないでしょうか。それは、糸の結び目が全く視認できないと困ることがあるからです。二重まぶたの幅を変更したり、炎症を起こした際に糸を抜去する必要性があり、その時に抜去できるかどうかは糸の結び目を見つけられるかどうかなのです。もし抜去できなければ、問題が解決できないこともあるので、少なくとも結び目のある場所が皮膚から微かに視認できる色の糸を使用しなければいけないのです。

使用する手術針の選定

二重埋没法では出血が少ないタイプの手術針を使用しています。手術の針の選択次第で処置中の出血の量が変わってきます。二重埋没法では出血を少なくするために、まぶたを貫通できる強度がある範囲で可能な限り細い丸針を使用しています。

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手術用の針も、余分な出血を少なくする上で重要です。針はまぶたを貫通できる程度の強度がありかつ細い針(φ0.5mmくらいまで)が好ましいです。細い方がまぶた貫通の際の細動静脈等からの出血が少なくなりますので術後の皮下出血等のリスクを低減できます。さらに針先の加工法では、まぶたを貫通が容易なのでカッティングエッジ(角針)を好む医師も多いのですが、切れが良いのでまぶたの貫通は容易ですが出血は多くなります。

ラウンドテイパーポイント加工の針(丸芯)の方がはるかに出血が少ないので、ルネッサンス美容外科医院ではラウンドテイパー針を使用しています。

手術針の選択だけでも、術後の腫れや皮下出血の程度を軽減できるのです。

Stab(皮膚側での微小切開)の工夫

Stabを皮膚に加える際もちょっとしたアイディア次第で糸の露出や術後の感染の発生率を低減できます。

埋没法では糸が通る孔を作成するために微小切開(Stab)を皮膚に入れて皮膚穿通孔を作ります。二重埋没法ではこの際に、糸の結び目を落とし込むための孔の皮下に「糸の結び目が入り込む微小ポケット」を作ります。このポケットに糸の結び目が入ることにより術後合併症の発生を少なくすることが可能です。

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埋没法では糸の結び目を確実に皮下に埋め込む必要があります。結び目付近の糸が糸の刺出した穴で真皮等を引っ掛けてしまうと、結び目が皮下に落ちず皮内に留まって感染のリスクが高まるからです。そのため糸を通す前に、皮膚にStab(1mm程度の極小切開)を入れ、皮下眼輪筋まで達する確実な皮膚穿通孔を作成し、この孔に糸を通すのです。このStabを入れる際に、太めの注射針を使用し皮膚切開を行う施設がありますが、これでは手術前から出血を来しStab周辺に皮下出血が広がってしまいます。

Stab作成はNo.11のメス(先が尖ったメス)を使用するべきです。メスを使用すると、肉眼でも皮下細静脈を視認できるのでこれらの血管を避けながらStabを入れることができ、不要な出血を最小限にすることができます。

しかし、皮膚穿通孔を作成するだけでは、埋没法を受けられた方が術後早期にまぶたを擦ったりした時に結び目がこの孔から露出してしまうことがあるので、一工夫必要になります。多くの美容外科医がこの単純かつ効果的な方法に気付いてないのは残念なことです。Stabを入れ終わったら、結び目が孔の位置から横方向の皮下に滑り込むよう2mm程度皮下を剥離して微小ポケットを作成します。この簡単な操作により術後の結び目が露出してきたり、感染を起こす可能性が低減できるのです。

まぶたを裏返す際のテクニック

まぶたを裏返す時はとにかくスマートに。

埋没法では必ず処置中に何度かまぶたを裏返します。まぶたは腫れやすい組織なので、鉗子等で挟んで無理に裏返すことは処置後の腫れを強くする大きな要因となります。まぶたは器具を利用しなくても指で簡単に裏返すことができます。二重埋没法ではまぶたを裏返す際も、処置後の腫れを少なくするために、器具等を利用せず外科医の指で力を加えることなくスマートに裏返します。

まぶたの翻転に鉗子等の器具類を利用する施設も多いようです。しかし、まぶたはデリケートな組織であり、器具類でまぶたを挟んでまぶたを裏返すだけで痛みを感じたり、術後の腫れの原因になることも多いのです。

まぶたを裏返す際は外科医の指だけで行うべきであり、器具を用いるべきではありません。通常なら、器具類を用いなくても指だけで容易にまぶたは裏返すことはできますし、硬い器具で無理に裏返されるより、柔らかい指の方が処置を受けておられる方も苦痛や違和感が少ないのです。ただ、過去に瞼板法による二重手術既往のあるまぶたの場合は注意が必要です。瞼板法の糸によって瞼板と皮膚が連結しているため、まぶたの裏返しが困難なことが少なくありません(挙筋法の術後ではこういったことは起こりません)。

挙筋法で処置を行う場合、瞼板の上部の結膜面をしっかり確認して糸を通す必要があるので、指だけではその部分を視認するところまで裏返すことができないこともあります。

しかしこの場合でも鑷子類でまぶたを挟んで強引に裏返すのではなく、微小フックや微細ピンセットを利用して麻酔が効いて無痛の結膜側にだけ牽引しながら裏返します。この方法だと鑷子類のようにまぶたを強く挟んで裏返さないので腫れることもありませんし、処置を受けられる方も苦痛がない方法です。

結膜側での運針のポイント

結膜面では余計な針の出し入れは避けることが大事です

結膜面は微細な血管が多く、針の出し入れが多いとその分血管を損傷する機会が増え不要な出血を来すことがあります。二重埋没法では余計な針の出し入れを無くすことにより結膜面での血管損傷の機会が減らすことで、術後の腫れを少なくするよう工夫しています。

上記「まぶたの翻転」の部分でも触れましたが、挙筋法の場合はまぶたをしっかり翻転して結膜面を確認しながら行うべきです。結膜面で運針する際に重要なことが二つあります。

一つは、結膜下は細静脈が非常に多いので針を刺入する際に肉眼的にしっかり確認しながら可能な限り静脈を損傷しないことです。このことにより結膜面の余計な出血の可能性を最小限にできます。結膜での出血が多いと、稀に血液が球結膜にも広がり、白目の部分が一部出血したように見えることもあり、この場合退色するのに10日〜2週間かかることもあります。

もう一つは、結膜下に糸を埋め込む為には、糸を刺入した孔に再度正確に針を刺入することです。この運針は極めて重要で、再度刺入する際に確実に刺入孔に針を入れないと結膜面に糸が引っかかて露出した状態になり、後日結膜側から糸が出てくる可能性があります。結膜側での運針ポイントは出血を極力最小限にするということに尽きると思います。

結膜面下に糸を埋め込む為に何度も針を出し入れすると、その分出血の可能性も高くなるので、二重埋没法では粘膜の穿刺回数を最小限になるよう工夫した運針法を考案しました。

皮下の運針のポイント

糸は想定重瞼線に沿って運針することが大事です。

皮膚側での運針も、自然な二重まぶたを実現するために注意点があります。皮下を運針する時は孔と孔を単純に最短距離(直線)で通すのではなく、正確に湾曲した重瞼線に沿って運針する必要があります。二重埋没法では十数ミリの孔と孔の間を重瞼線に沿って運針するので、術後に角ばった感じが少なく自然な二重まぶたが得られるのです。

挙筋法の処置の場合、一般的にはまぶたの表面には2箇所の皮膚穿通孔を作り、その孔の間の皮下に糸を通します。その際に多くの美容外科医は単純に直線的に糸を通します。こうすると、孔の間に相当する二重まぶたのカーブが僅かに直線的に見えます。

もともと二重のライン(重瞼線)は緩やかな弧を描いているわけですから、孔の間の糸の走行を直線的に通せば当然の結果です。皮下を走行させるわずか十数ミリ程度の距離でも二重のラインに沿うように曲線的に糸を通すことが大事です。ご年配の方のまぶたで皮膚に張りが無い場合にはに特に注意が必要で、直線的に通すと孔の間に相当するまぶたの皮膚が垂れて見えることが往往にして見受けられます。

この場合は、2箇所の孔の中央付近にさらにもう一箇所孔を追加し弧の中央部の皮下も確実に引き込まれるようにしないといけないのです。

これらも簡単な操作ですが、これで仕上がりが少しでも綺麗になる訳ですから手間を惜しむ必要はないのです。

糸の結び目(結紮)の工夫

糸の結び目一つで二重まぶたが台無しになることもあるのです。

挙筋法では比較的浅いところに糸の結び目があるので、糸の結び目が大き過ぎると伏し目や目を閉じた時に糸の結び目のところで盛り上がったように見えることがあります。これではせっかく綺麗な二重まぶたになったとしてもちょっと残念ですね。二重埋没法では糸の結び目をいかに目立たないようにするかを考えて結び目の処理をしています。

埋没法の場合、伏し目やまぶたを閉じた時に糸の結び目の部分が小さく盛り上がって見えてしまうことがあります。このような状態の原因は様々です。

• (1)そもそも埋没法で使用している糸が通常より太く、結び目の玉も大きくなるので、その結果盛り上がってし待っている。
• (2)糸は細いが、医師の糸を結ぶ回数が多いため、結び目の玉が大きくなって、その結果盛り上がってしまっている。
• (3)異物反応による線維形成が多い体質の場合、糸の結び目の玉の部分の線維皮膜が特に厚いので、その結果盛り上がってしまっている
• (4)まぶたの皮膚が薄く、その結果結び目の玉の形が浮き出てしまっている。

この全ての原因の対処策は、「可能な限り結び目を小さくすること」です。 (3)や(4)の原因のように、糸の結び目の大きさだけが原因でない場合でも、結び目を小さくすれば、その分必ず目立ちにくくなるはずです。結び目を小さくするためには以下のことが必要です。

• なるべく細い糸を使用すること
• 結紮回数は必要最小限にとどめること
• 結紮に際してはしっかり結んで結び目の玉を小さくする

ルネッサンス美容外科医院は7-0規格の糸の中でも極力細い糸を厳選して使用し、結紮回数(糸結びの回数)も必要最小限の3回結紮に抑えています。 さらに糸の結び目を強固かつ小さくするために結紮後に結び目の玉を糸切りばさみの刃の背面で押さえるようにしています。 このような工夫をしているので、通常余程皮膚が薄いタイプのまぶたでない限り結び目のも盛り上がりが気になるということはありません。

ご覧いただきましたように、ルネッサンス美容外科医院の二重埋没法には処置の最初から最後までの各ステップに様々な工夫が施されていることをご理解いただけたと思います。

「痛み」「腫れ」「出血」を抑えてダウンタイムを少なくし、さらに自然な二重まぶたを形成するか、そしていかに合併症やリスクの発生を少なくするか、ということを目的に考案され進化してきた処置方法なのです。

美容外科医にとって、二重まぶた埋没法とは誰もが必ず最初に指導され習得する基本中の基本である処置です。「たかが埋没法」と侮る美容外科医も多い中、15分程度の短い処置に、これほど工夫を施している美容外科施設はほとんど無いのではとルネッサンス美容外科医院は自負しております。